胡靜雯?許佳麗

摘 要：診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中的關(guān)鍵學(xué)科，其臨床見習(xí)課程是醫(yī)學(xué)生接觸真實(shí)醫(yī)療環(huán)境的首要環(huán)節(jié)，教學(xué)效果與醫(yī)學(xué)生臨床思維和實(shí)踐能力發(fā)展密切相關(guān)。本研究旨在評估案例教學(xué)法（CBL）在診斷學(xué)臨床見習(xí)課程中應(yīng)用的教學(xué)效果。將參加臨床見習(xí)課程的學(xué)生隨機(jī)分為兩組，分別采用 CBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行臨床見習(xí)帶教，課程結(jié)束后通過隨堂測驗(yàn)以及調(diào)查問卷兩種方式對教學(xué)效果進(jìn)行考察。CBL教學(xué)法組學(xué)生對課程的認(rèn)可度更高，隨堂考試成績也顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。相較傳統(tǒng)教學(xué)法，CBL教學(xué)法的教學(xué)效果更佳，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有利于培養(yǎng)他們的臨床思維方式和實(shí)踐能力，提高學(xué)習(xí)成績。

關(guān)鍵詞：案例教學(xué)法（CBL）;診斷學(xué);臨床見習(xí)

診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)體系的重要組成部分，是培養(yǎng)臨床醫(yī)生診療思維的重要學(xué)科[1]。其中，臨床見習(xí)課程作為醫(yī)學(xué)生將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是學(xué)好診斷學(xué)的基本條件。臨床見習(xí)課程是否科學(xué)、合理、有效，其判定依據(jù)就是醫(yī)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力是否得到充分鍛煉和提升。然而，傳統(tǒng)的臨床見習(xí)帶教一般以臨床癥狀、體征為主要學(xué)習(xí)內(nèi)容，而容易忽略疾病及患者整體，對學(xué)生臨床思維的塑造有一定影響。隨著經(jīng)濟(jì)社會高速發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的更新迭代，人民群眾對醫(yī)療水平的要求越來越高，這對醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)能力也提出了更高要求。因此，提升醫(yī)學(xué)生的臨床思維，為其臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)打下扎實(shí)基礎(chǔ)，已經(jīng)成為擺在見習(xí)課程授課教師面前的重要課題和當(dāng)務(wù)之急。

為了更好地激發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考的能力，調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，深化其臨床學(xué)習(xí)體會，目前國內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)院校提倡教師在臨床見習(xí)帶教中運(yùn)用案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）。CBL教學(xué)法是基于真實(shí)病例進(jìn)行的臨床教學(xué)，通過分析病例，將理論知識與臨床病例的實(shí)際診斷過程充分有機(jī)結(jié)合起來[2]。與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，CBL 更重視學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，明確學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教師則主要負(fù)責(zé)引導(dǎo)。醫(yī)學(xué)生在模擬真實(shí)診療環(huán)境的臨床見習(xí)過程中，可逐步完成從面對書本到面對真實(shí)患者的思維模式轉(zhuǎn)變，為將來的臨床實(shí)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。對此，結(jié)合本校教學(xué)實(shí)際，本研究在臨床見習(xí)中分別采用傳統(tǒng)和CBL教學(xué)方式，以教學(xué)成績和學(xué)生反饋?zhàn)鳛閰⒄諗?shù)據(jù)，簡要分析評估CBL教學(xué)模式在診斷學(xué)見習(xí)課程中的價值。

一、對象與方法

本研究將2020學(xué)年南京醫(yī)科大學(xué)2017級本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（“5+3”一體化）見習(xí)學(xué)生54名（女24名，男30名）作為研究對象。研究方法如下。

（1）分組：采用隨機(jī)分組的方式，將全體見習(xí)學(xué)生分為實(shí)驗(yàn)和對照兩組，每組學(xué)生各27名。實(shí)驗(yàn)組采用CBL教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。課程中各組需完成大病歷匯報(bào)，課程結(jié)束后以隨堂考試和調(diào)查問卷兩種方式考察教學(xué)效果。

（2）教學(xué)過程：教學(xué)過程分為統(tǒng)一授課階段和分組見習(xí)階段。（a）統(tǒng)一授課階段：兩組學(xué)生都采用大班課的方式統(tǒng)一進(jìn)行課堂教學(xué)，學(xué)習(xí)理論知識。（b）分組見習(xí)階段：①傳統(tǒng)教學(xué)法組（對照組）：在見習(xí)前帶教老師收集具有典型癥狀和體征的患者，見習(xí)開始后先由帶教老師講解見習(xí)疾病的重點(diǎn)知識和查體要點(diǎn)，然后將學(xué)生帶至患者床旁。教師首先對典型癥狀和體征進(jìn)行描述，再由學(xué)生分組進(jìn)行問診和體格檢查，最后各個小組進(jìn)行大病歷口頭匯報(bào)，并由教師集中講評。②CBL教學(xué)組（實(shí)驗(yàn)組）：在見習(xí)前由教師收集具有較典型癥狀及體征的患者，并采集完整的病歷。先由學(xué)生分組進(jìn)行問診和體格檢查，采集患者病史，每個小組口頭匯報(bào)大病歷，并給出初步診斷，列出后續(xù)需完善的檢驗(yàn)、檢查。由教師提供該患者相應(yīng)的實(shí)際檢驗(yàn)檢查的報(bào)告，模擬真實(shí)患者診療經(jīng)過，通過教師引導(dǎo)及組內(nèi)討論的方式，對該疾病進(jìn)行鑒別診斷，最終明確診斷并為患者制定診療方案。

（3）教學(xué)評價：見習(xí)課程全部結(jié)束后，通過隨堂考試和調(diào)查問卷了解學(xué)生對該節(jié)課程學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握程度以及對兩種教學(xué)方法的認(rèn)可度。問卷內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、臨床思維、醫(yī)患交流、知識掌握、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和課堂氛圍等方面。將兩組學(xué)生大病歷匯報(bào)情況和隨堂考試成績均納入教學(xué)效果對比。

（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 2 2.0統(tǒng)計(jì)軟件將兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)量資料呈正態(tài)分布以（x±s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，兩組間比較用秩和檢驗(yàn);P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.大病歷匯報(bào)情況

傳統(tǒng)教學(xué)法組的學(xué)生的大病歷匯報(bào)中，采集的病史和查體體征更具有疾病針對性，病歷完整性和嚴(yán)謹(jǐn)性更好。CBL教學(xué)法組的學(xué)生匯報(bào)的大病歷中問及的患者癥狀更分散，針對性欠佳，且體格檢查漏檢更多，病歷完整性較傳統(tǒng)教學(xué)法組相對欠缺。

2.隨堂考試情況

CBL教學(xué)法組的學(xué)生的隨堂考試成績平均分為97.04分，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法組的學(xué)生（平均分為82.96分，p<0.005）（見表1）。

3.課程結(jié)束后問卷調(diào)查結(jié)果

兩組學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果（見表2）顯示，CBL教學(xué)法在調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、拓展臨床思維、增進(jìn)醫(yī)患交流、鞏固知識掌握、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、活躍課堂氛圍等方面獲得的認(rèn)可度均高于傳統(tǒng)教學(xué)法。其中，CBL教學(xué)組全體學(xué)生均認(rèn)可見習(xí)教學(xué)可以拓展臨床思維，認(rèn)可度顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法學(xué)生（認(rèn)可度分別為100%和66.7%，p=0.001）。在激活學(xué)生學(xué)習(xí)興趣方面獲得的認(rèn)可度CBL教學(xué)法也顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法（p=0.052）。

三、討 論

案例教學(xué)法（CBL）以案例為基礎(chǔ)，教師圍繞一定的教學(xué)目標(biāo)和要求，為學(xué)生提供典型的案例情境，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所掌握的理論知識，通過獨(dú)立思考、相互討論的方式去分析、解決問題[3]。這種教學(xué)法尤其適用于醫(yī)學(xué)生，在醫(yī)學(xué)教育中是指以病例為中心的教學(xué)模式。

在臨床醫(yī)學(xué)教育的見習(xí)、實(shí)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生的主要學(xué)習(xí)內(nèi)容需要從課本中的疾病知識轉(zhuǎn)向現(xiàn)實(shí)中的患者。大多數(shù)真實(shí)患者所患病種多而復(fù)雜，癥狀體征表現(xiàn)多樣，因此學(xué)生在理論知識應(yīng)用到臨床實(shí)際的過程存在一定的障礙。傳統(tǒng)教學(xué)模式中，診斷學(xué)臨床見習(xí)時通常直接將學(xué)生帶至患者床旁，教師先對該疾病的典型癥狀和體征進(jìn)行描述，再由學(xué)生分組進(jìn)行問診和體格檢查。在這一教學(xué)過程中，學(xué)生雖然易于在較短的時間獲得正確答案，卻缺少了對臨床問題的思考過程。CBL教學(xué)法恰好可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)法的不足，是由學(xué)生首先通過問診查體收集患者的病史資料，然后在教師引導(dǎo)下，通過組內(nèi)討論的形式，模擬真實(shí)患者診療情景，進(jìn)行疾病的診斷和鑒別診斷，最后制定治療方案。這一主動學(xué)習(xí)過程可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和解決問題的能力，使他們的學(xué)習(xí)更具探索性、主動性、問題意識和參與性[4]。因此，CBL教學(xué)法有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維，加強(qiáng)他們的技能訓(xùn)練和醫(yī)患溝通能力，從多方面提高診斷學(xué)臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。

本課題對兩組學(xué)生的考核結(jié)果顯示，接受CBL教學(xué)法的學(xué)生隨堂考試成績明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)教學(xué)方式的學(xué)生。這可能是由于在傳統(tǒng)的診斷學(xué)帶教中，教師在短時間內(nèi)向?qū)W生講授較大信息量的專業(yè)知識，學(xué)生不斷接受大量的知識，但并沒有深入思考探索，呈現(xiàn)出疲憊的被動學(xué)習(xí)狀態(tài)，影響學(xué)習(xí)效果。而CBL教學(xué)模式則使學(xué)生進(jìn)入真實(shí)的臨床情境，面對真正的患者，要運(yùn)用自己所學(xué)的理論知識去討論、分析臨床常見的實(shí)際問題。整個學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生的注意力高度集中，一直處于主動思考和探索學(xué)習(xí)的過程。小組討論中，也能各抒己見，充分闡述和表達(dá)自己的意見和觀點(diǎn)。這樣學(xué)生們在課堂上自然而然記下了關(guān)鍵的知識點(diǎn)，且印象深刻，絕非死記硬背。因此在隨堂考試中，接受CBL教學(xué)法的學(xué)生平均分高達(dá)97分，顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法組的學(xué)生。

兩組學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，CBL教學(xué)法在調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、拓展臨床思維、增進(jìn)醫(yī)患交流、鞏固知識掌握、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、活躍課堂氛圍等方面均相較傳統(tǒng)教學(xué)法更具優(yōu)勢。其中，拓展臨床思維和調(diào)動學(xué)習(xí)積極性兩方面尤其獲得了CBL教學(xué)法組學(xué)生的認(rèn)可，所有學(xué)生（100%）均認(rèn)為CBL教學(xué)模式的診斷學(xué)見習(xí)有利于培養(yǎng)臨床思維，認(rèn)可度顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法組。這是由于引入了臨床案例，CBL教學(xué)模式營造出類似真實(shí)的“醫(yī)患交流”“會診討論”等醫(yī)療情景模式，使學(xué)生提前進(jìn)入醫(yī)生的角色，為患者“開立”診療過程所需完善的相關(guān)檢查，而教師則負(fù)責(zé)提供真實(shí)的臨床檢驗(yàn)、檢查報(bào)告[5]。

這種身臨其境的學(xué)習(xí)方式更貼近于未來的工作實(shí)踐，有利于將枯燥的理論知識和有趣的實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，能有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)正確的臨床思維方式和實(shí)踐能力。

在本課題中，CBL教學(xué)法在診斷學(xué)見習(xí)課教學(xué)的實(shí)施過程中仍有不足。由于CBL教學(xué)法組的學(xué)生需要對所學(xué)病例的診斷進(jìn)行自己的分析和判斷，他們事先對當(dāng)節(jié)課程的學(xué)習(xí)內(nèi)容并不知情。因此，在大病歷匯報(bào)過程中，他們所問及的患者癥狀更分散，且體格檢查漏檢更多，大病歷完整性欠佳。在后續(xù)的病例分析過程中，需要教師補(bǔ)充較多的癥狀和體格檢查信息。而傳統(tǒng)教學(xué)法組的學(xué)生，由于在問診前已由教師事先進(jìn)行了病例所患疾病的臨床知識復(fù)習(xí)以及問診和體格檢查要點(diǎn)的相關(guān)教學(xué)，學(xué)生匯報(bào)大病歷中的病史和查體體征更具有疾病針對性，病歷完整性和嚴(yán)謹(jǐn)性更好。因此，為了使CBL教學(xué)法在診斷學(xué)臨床見習(xí)中取得更好的教學(xué)效果，可能需要加強(qiáng)對學(xué)生的課前準(zhǔn)備要求，如教師提前一節(jié)課給出病例的主要癥狀，學(xué)生圍繞病例事先查閱教材、文獻(xiàn)等資料，對所學(xué)疾病有所掌握;課前熟悉完整的病史采集和體格檢查步驟等。但大部分醫(yī)學(xué)生除了診斷學(xué)的課程外，其他課業(yè)亦繁重，充分課前準(zhǔn)備的實(shí)際實(shí)施恐有難度。如大病歷匯報(bào)確實(shí)漏洞較多，在完成第一輪病例討論學(xué)習(xí)后，教師可以再安排一個同樣病種的病例進(jìn)行第二輪病史采集及體格檢查，鼓勵學(xué)生自行查漏補(bǔ)缺，以加深對該疾病的認(rèn)識，同時增強(qiáng)他們的醫(yī)患溝通和實(shí)踐能力。

CBL教學(xué)法對教師的臨床素養(yǎng)亦有較高要求。CBL是將臨床病例融入教學(xué)過程，模擬真實(shí)患者診療情景，要求老師熟練掌握本學(xué)科和相關(guān)臨床學(xué)科的知識，并能通過通俗易懂的方式傳授給學(xué)生，使學(xué)生易于理解并掌握。CBL的課堂氛圍更為活躍，要求老師有調(diào)控課堂的能力，在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)引導(dǎo)學(xué)生積極參與討論，鼓勵每一個學(xué)生充分闡述和表達(dá)自己的意見和觀點(diǎn)，增強(qiáng)學(xué)生自豪感和自信心，提高個體學(xué)習(xí)的主動性和積極性。因此，教研組安排年資較高經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上教師帶教，并定期組織集體備課、教學(xué)方法研討等，對CBL教學(xué)法在診斷學(xué)臨床見習(xí)中的實(shí)施會更有助益。

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[責(zé)任編輯：楊裕南]