于皓 梁京儒 謝曉利

[摘 要]為了解臨床醫(yī)學(xué)八年制整合課程教學(xué)改革的成效，更好地進(jìn)行長年制醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)改革實踐，課題組通過對不同年級的在校八年制學(xué)生，圍繞教學(xué)改革，展開包括“器官-系統(tǒng)”整合課程（organ-systems-based curriculum，OSBC）、“以問題為導(dǎo)向”教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）、早期臨床見習(xí)、科研課程設(shè)置四個方面內(nèi)容的問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，OSBC結(jié)合PBL的教學(xué)模式得到大多數(shù)學(xué)生的認(rèn)可，有助于促進(jìn)學(xué)生對知識的學(xué)習(xí)、理解和掌握，提高其綜合能力，基本達(dá)到預(yù)期效果;OSBC模式整合了科研理論課程和臨床見習(xí)方案，可提升學(xué)生的科研意識和科研能力，讓學(xué)生更早地接觸臨床，對其理論知識的應(yīng)用起到良性促進(jìn)作用。學(xué)生對目前整合課程教學(xué)模式的反饋和建議，為教學(xué)改革的進(jìn)一步完善和推廣提供了依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]臨床醫(yī)學(xué)八年制;整合課程;PBL教學(xué);科研課程;臨床見習(xí)

[中圖分類號] G642.0 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-3437（2021）10-0072-05

根據(jù)我國衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，高等醫(yī)學(xué)教育在堅持現(xiàn)行學(xué)制的基礎(chǔ)上，逐步探索擴大長學(xué)制醫(yī)學(xué)教育[1]。八年制是我國醫(yī)學(xué)教育未來的重要發(fā)展方向之一，自2004年起我國部分高校開始試行八年制教育，但由于當(dāng)時國家尚未出臺統(tǒng)一的培養(yǎng)模式，各院校對于八年制臨床和科研能力培養(yǎng)方面的教育方案不盡相同[2]。2015年，南方醫(yī)科大學(xué)對臨床醫(yī)學(xué)八年制（2013級起）開展以“器官-系統(tǒng)”整合課程（organ-systems-based curriculum，OSBC）為主體、與“問題為導(dǎo)向”教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）相結(jié)合的課程改革[3]。此外，還調(diào)整了科研理論課程的授課時段和臨床見習(xí)的時間。目前，八年制教學(xué)改革仍處于不斷探索和完善階段。為了解現(xiàn)階段的整合課程教學(xué)改革的成果及潛在的問題，我們對八年制學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查，旨在進(jìn)一步完善教學(xué)改革，為打造適合臨床醫(yī)學(xué)八年制的教學(xué)模式提供參考。

一、研究對象與方法

（一）研究對象

本研究的研究對象為南方醫(yī)科大學(xué)參與醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)一年以上的臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生，包括2013級（118人）、2014級（120人）、2015級（119人）和2016級（119人）。已入學(xué)的2017級、2018級、2019級目前處于醫(yī)學(xué)前教育階段或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段，未參與整合課程教學(xué)，因此不作為本次研究對象。調(diào)查于2019年11月進(jìn)行，共收回有效問卷154份。

（二）方法

本研究采用問卷調(diào)查的形式收集相關(guān)信息、數(shù)據(jù)。問卷內(nèi)容圍繞教學(xué)改革展開，包括OSBC模塊教學(xué)模式、PBL教學(xué)方法、早期臨床見習(xí)、科研課程改革四個方面，共35個問題。問題設(shè)置涵蓋課程設(shè)置、知識掌握、學(xué)生學(xué)習(xí)、教師授課等方面。

對問卷結(jié)果進(jìn)行分析，得到學(xué)生對教學(xué)改革各方面的評價和意見反饋，以年級為單位分組進(jìn)行結(jié)果分析，通過SPSS 20.0軟件，用卡方檢驗（Chi-Square Test）比較不同組的結(jié)果，了解不同年級學(xué)生對課程改革的評價是否存在差異，并分析原因。2013級與2014級學(xué)生目前已處于臨床實習(xí)階段，故將兩個年級的問卷結(jié)果合為一組，2015級、2016級的問卷結(jié)果各一組，共三組。

二、結(jié)果

（一）基本情況

本次調(diào)查共回收問卷154份：2013/2014級22份（14.29%），2015級76份（49.35%），2016級56份（36.36%）。

（二）年級間的差異比較

通過對2013/2014級組、2015級組和2016級組的問卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示共有11個問題的結(jié)果在不同組間的答案占比存在統(tǒng)計學(xué)差異（p < 0.05，見表1）。對OSBC教學(xué)模式（問題1-2）、PBL教學(xué)方法（問題3-5）和早期臨床見習(xí)的認(rèn)同度（問題6-7），隨著年級增加而升高;在科研課程期望開設(shè)時間上（問題8-11），2013/2014級和2015級學(xué)生期望的開課時間均明顯早于2016級。這些結(jié)果表明，接觸課程教學(xué)改革的時間點及實施的時間長度會影響學(xué)生對教學(xué)改革的認(rèn)知和評價。

（三）問卷調(diào)查結(jié)果

1.OSBC模塊教學(xué)

如表2所示，學(xué)生對OSBC模塊教學(xué)比較認(rèn)同，如對“模塊教學(xué)內(nèi)容相關(guān)性高，對疾病的發(fā)生發(fā)展到臨床診療有完整的認(rèn)識”的認(rèn)同度達(dá)92.21%（142人）;對“基礎(chǔ)知識能有效為臨床疾病的學(xué)習(xí)鋪墊，幫助理解疾病的發(fā)生發(fā)展機制” 的認(rèn)同度達(dá)90.26%（139人）。但其中也存在問題，如對“課時壓縮，影響老師課堂教學(xué)效果，課后自學(xué)內(nèi)容增加學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)”的認(rèn)同度達(dá)95.45%（147人）。

2.PBL教學(xué)方法

如圖1A所示，學(xué)生對PBL模式認(rèn)同度較高。PBL教學(xué)效果分為兩個部分，第一部分為PBL對個人能力的提升（見圖1C），第二部分為PBL課程對于學(xué)習(xí)的幫助（表3）。兩部分的結(jié)果顯示PBL課程對學(xué)生專業(yè)課程學(xué)習(xí)及個人能力提升均有幫助。

在PBL課程設(shè)置的討論方面，我們選取了PBL開設(shè)時間（見圖1B）與PBL問題導(dǎo)向模式（見圖1D）兩個具體的問題以供選擇。對于PBL開設(shè)時間，“案例涉及疾病的理論課開課后”的占比最高（34.42%），其次為“臨床課程結(jié)束后”（31.17%）， 由此可見學(xué)生更傾向于在掌握臨床理論后開設(shè)PBL課程。對于PBL問題導(dǎo)向模式，學(xué)生則更傾向具有臨床思維的問題導(dǎo)向模式，其中“兼顧臨床和基礎(chǔ)，全方面探索疾病”的占比最高（59.74%）。

3.早期臨床見習(xí)和科研課程

學(xué)生對早期臨床見習(xí)的總體評價較高（見圖2），認(rèn)為OSBC模式中的早期臨床見習(xí)能夠從多個方面為學(xué)習(xí)提供幫助的學(xué)生占81.17%。從理論知識理解、臨床思維培養(yǎng)、專業(yè)方向選擇等具體方面的貢獻(xiàn)程度分析（見表4），可知“早期臨床見習(xí)能夠讓學(xué)生提前了解科室情況，對選擇方向有所幫助”的認(rèn)同度最高：“非常同意”的有47人（30.52%），“比較同意”的有84人（54.55%）。

認(rèn)為科研課程“比較有用”和“很有用”的學(xué)生占78.57%，這表明學(xué)生的科研意識較強（見圖3A）。通過對科研思維培養(yǎng)、實驗方法理解與應(yīng)用、科研課程學(xué)習(xí)難度等具體方面的分析（見表5），我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生對早期開設(shè)科研課程的評價較高，認(rèn)同度超過85%，但同時也存在科研課程開設(shè)過早所造成的科研內(nèi)容難理解的問題。

通過讓學(xué)生對蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)、高級生物醫(yī)學(xué)儀器應(yīng)用、細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)、科研方法概論等已開設(shè)的四門科研課程的理想開設(shè)時間進(jìn)行投票，結(jié)果表明科研方法概論在第三學(xué)年秋季學(xué)期占比最高（30.52%，見圖3B），而蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)、高級生物醫(yī)學(xué)儀器應(yīng)用、細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)三門課程在第四學(xué)年秋季學(xué)期占比最高（31.82%，23.38%，26.62%，見圖3B）。

三、討論

（一）教學(xué)改革優(yōu)勢突出

OSBC教學(xué)模式相比傳統(tǒng)教學(xué)法可以提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和綜合能力。通過本次調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對于OSBC模式的認(rèn)同度較高。在OSBC的教學(xué)模式中，從基礎(chǔ)到臨床的貫通式教學(xué)，讓學(xué)生對疾病的發(fā)生發(fā)展到臨床診療有了有序、完整的認(rèn)識。模塊內(nèi)容相關(guān)性高，基礎(chǔ)理論和臨床知識的學(xué)習(xí)相輔相成、互相促進(jìn)。模塊教學(xué)能夠以系統(tǒng)為導(dǎo)向，在課堂學(xué)習(xí)之外，引導(dǎo)學(xué)生對知識進(jìn)行縱向探索，有利于學(xué)生的思考與自主學(xué)習(xí)（見表2）。這些優(yōu)勢與葛振英等[4]的Meta分析結(jié)果相一致。

PBL是以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為主體的教學(xué)模式，在醫(yī)學(xué)教育中通常與OSBC模式相結(jié)合[5]。我們發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)模式能幫助學(xué)生主動學(xué)習(xí)知識、理解知識、應(yīng)用知識，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力及綜合素質(zhì)。尤其在能力提升方面，PBL教學(xué)方法可顯著提高學(xué)生的匯報能力和文獻(xiàn)查閱能力。在兩年半的專業(yè)理論課程學(xué)習(xí)階段，我校每名八年制專業(yè)學(xué)生平均會有44次文獻(xiàn)查閱和匯報的機會（11個模塊×2個PBL案例×2次文獻(xiàn)查閱、匯報），這些機會讓學(xué)生在實踐中學(xué)習(xí)，為學(xué)生未來的科研和臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

在OSBC教學(xué)模式中，學(xué)生接觸臨床的時間大大提前。在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，學(xué)生要在基礎(chǔ)課程、內(nèi)外科課程結(jié)束后才能參加見習(xí)，而在OSBC教學(xué)模式中，學(xué)生從學(xué)習(xí)第一個器官-系統(tǒng)模塊的理論課開始，就會到相應(yīng)的臨床科室見習(xí)。通過早期的臨床見習(xí)，學(xué)生及時將學(xué)習(xí)的理論與實踐相聯(lián)系，對理論知識有感性的認(rèn)識。同時，在課程的不斷開展中，可逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，為其未來專業(yè)方向的拓展奠定初步的基礎(chǔ)。

此外，基于對科研能力培養(yǎng)的政策支持，我校每名八年制醫(yī)學(xué)生可選擇基礎(chǔ)科研導(dǎo)師，進(jìn)入實驗室學(xué)習(xí)科研、參與科研[3]。自2015級開始，科研課程的開設(shè)時間提前，并增加課程課時、課程門數(shù)，這些舉措與本次調(diào)查結(jié)果顯示的學(xué)生對于科研課程的期待時間相吻合。將科研課程與科研導(dǎo)師模式相結(jié)合，讓學(xué)生能夠在學(xué)習(xí)理論的同時在實驗室進(jìn)行實際應(yīng)用、操作，理論聯(lián)系實踐，提高其科研能力。

（二）教學(xué)改革需要學(xué)生和教師均做出改變

教學(xué)改革給醫(yī)學(xué)教育帶來新的模式的同時也對學(xué)生和教師提出新的挑戰(zhàn)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對于教學(xué)改革后的新模式存在逐漸適應(yīng)的過程，學(xué)生年級越高、參與OSBC教學(xué)模式與PBL教學(xué)方法的時間越長，學(xué)生對教學(xué)改革認(rèn)可度越高、自覺能力提升越多。尤其是在OSBC教學(xué)模式中，學(xué)生反映出的諸多問題，如基礎(chǔ)知識不連貫、臨床重于基礎(chǔ)、模塊間較獨立、短期內(nèi)學(xué)習(xí)廣度降低、知識重復(fù)性減少、增加了學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)等（見表2）。由于新的教學(xué)改革提高了對學(xué)生的學(xué)習(xí)能力要求，需要學(xué)生在課后對知識進(jìn)行理解、掌握、聯(lián)系、記憶，以達(dá)到知識的融會貫通。

對于教師而言，OSBC教學(xué)模式減少了傳統(tǒng)教學(xué)模式中不同學(xué)科的重復(fù)內(nèi)容，節(jié)省了課時數(shù);PBL課程將學(xué)生設(shè)置為課堂的中心，讓其以自學(xué)的方式學(xué)習(xí)知識。這兩種方式徹底改變了傳統(tǒng)的教學(xué)理念。如何合理利用有限的課時進(jìn)行授課，如何在PBL課程中以合適的角色對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，是教師需要認(rèn)真思考的問題。教師若不打破傳統(tǒng)教學(xué)觀念、調(diào)整教學(xué)思路、轉(zhuǎn)變教學(xué)方法，將直接影響教學(xué)質(zhì)量，甚至?xí)黾訉W(xué)生課后的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。

（三）教務(wù)部門在教學(xué)改革中的統(tǒng)籌、引導(dǎo)和監(jiān)督作用

教務(wù)部門是教學(xué)改革的規(guī)劃師，既要從整體設(shè)計綱領(lǐng)，更要從局部完善細(xì)節(jié)。我校的教學(xué)改革處于探索階段，許多細(xì)節(jié)有待完善，比如PBL開課時間、PBL案例設(shè)置、早期臨床見習(xí)安排、科研課程設(shè)置的時間等。

目前由于PBL開課時間并沒有統(tǒng)一要求，不同模塊的PBL開課時間并不相同，大致為四種模式（見圖1B），開課時間的不同造成對學(xué)生的要求各異，因此會增加學(xué)生對PBL課程適應(yīng)的難度。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生更傾向于在案例相關(guān)內(nèi)容課程之后開設(shè)PBL課程（見圖1B）。學(xué)生在課堂上擁有一定的理論基礎(chǔ)后，通過PBL案例基礎(chǔ)和臨床相結(jié)合的問題導(dǎo)向進(jìn)一步學(xué)習(xí)，將會大大增強學(xué)生對知識的理解和掌握。此外，在學(xué)生的意見中，超過50%的意見與“案例”相關(guān)。案例的質(zhì)量和難易程度將直接決定PBL課程的質(zhì)量、學(xué)生學(xué)習(xí)的效果。

臨床見習(xí)由于醫(yī)院環(huán)境的不確定性，容易受到較多客觀因素影響?？剖也∪藬?shù)量、帶教教師數(shù)量與學(xué)生數(shù)量不匹配，均會影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。由于見習(xí)歸屬各臨床科室獨立負(fù)責(zé)，因此，內(nèi)容不統(tǒng)一、不規(guī)范會導(dǎo)致見習(xí)知識的參差不齊。因此筆者認(rèn)為，OSBC教學(xué)模式中的PBL課程、臨床見習(xí)在由各模塊、科室獨立負(fù)責(zé)的同時，更應(yīng)由教務(wù)部門統(tǒng)一指導(dǎo)、規(guī)劃，以保證教學(xué)目標(biāo)、要求的一致性。

科研能力和創(chuàng)新精神對于培養(yǎng)高素質(zhì)八年制醫(yī)學(xué)生至關(guān)重要，而二級學(xué)科的臨床能力培養(yǎng)是八年制學(xué)生走向臨床的基礎(chǔ)，不宜犧牲用于科研訓(xùn)練[2]。由于課程順序調(diào)整后，一學(xué)期內(nèi)八年制科研課程與專業(yè)課程合計門數(shù)較多，雖然在有效的時間內(nèi)可督促學(xué)生學(xué)習(xí)科研知識，但只有少部分學(xué)生能兼顧專業(yè)課程和科研課程，這樣反而會讓學(xué)生對科研課程產(chǎn)生排斥心理。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)盡早培養(yǎng)八年制學(xué)生對科研和創(chuàng)新的興趣，在開展合適的科研課程的同時，鼓勵學(xué)生利用課余時間積極參加科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動，這將有助于八年制學(xué)生長期的科研發(fā)展。因此，希望各級教務(wù)部門能統(tǒng)籌規(guī)劃，積極引導(dǎo)，并加強監(jiān)督，以實現(xiàn)課程教學(xué)改革的初衷。

四、結(jié)論

OSBC模式結(jié)合PBL教學(xué)方法能夠有效促進(jìn)知識的學(xué)習(xí)、理解和掌握，提高學(xué)生綜合能力;OSBC模式下的臨床見習(xí)方案讓學(xué)生更早地接觸臨床、了解臨床，在理論應(yīng)用和臨床思維培養(yǎng)等方面起到重要的作用;科研理論課程與科研訓(xùn)練相結(jié)合更有助于八年制學(xué)生科研能力的提升?？傮w而言，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對八年制教學(xué)改革評價較高，新的教學(xué)模式比較適合八年制醫(yī)學(xué)生教育。面對新的教學(xué)模式，學(xué)生和教師均要做出積極響應(yīng)和改變;新的教學(xué)模式還存在諸多細(xì)節(jié)問題，希望教務(wù)部門對教學(xué)的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，積極引導(dǎo)并加強監(jiān)督，使教學(xué)的全過程更規(guī)范化、細(xì)則化，以鞏固教學(xué)改革的成果，并加以推廣。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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[2] 劉道洪，劉杰.廣州市某醫(yī)科大學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生臨床和科研能力培養(yǎng)的實踐與思考[J]. 醫(yī)學(xué)與社會，2013（11）：93-95.

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[4] 葛振英，賀紅梅，陳明亮，等.以器官系統(tǒng)為中心的課程整合教學(xué)效果的Meta分析[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2019（6）：435-438.

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[責(zé)任編輯：劉鳳華]

[收稿時間]2020-05-29

[基金項目]國家自然科學(xué)基金（基金編號：81601641）。南方醫(yī)科大學(xué)2020年普通教學(xué)改革類（No.55）。

[作者簡介]于皓（1997-），男，吉林集安人，南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2015級臨床醫(yī)學(xué)八年制在讀。通信作者：謝曉利（1982-），女，河北邢臺人，博士，副教授，研究方向：環(huán)境與健康。